Freizeitbörse für Menschen mit Assistenzbedarf
Freizeitbörse für Menschen mit Assistenzbedarf
Berghofer Straße 13
87527 Sonthofen
Tel: 0176 16610315
carolina.schneider@freiwilligenagentur-oa.de
www.freiwilligenagentur-oa.de/
Sprechzeiten:
nach Vereinbarung
» Assistenzbedarf
» Informationen zu Ihrer Person
Anrede / Titel
bitte wählen
Herr
Frau
Divers
Vorname *
Nachname *
anonymisierte Bezeichnung
(z.B. „junger Mensch mit Gehbehinderung“)
Straße & Nr
PLZ / Ort
» Kontaktmöglichkeiten
Bitte geben Sie hier mindestens eine Telefon- / Mobilnummer oder eine E-Mail-Adresse an, damit wir Sie kontaktieren können.
Funktion der Person
Telefon
Bitte mindestens eines der Felder ›Telefon‹ oder ›Mobil‹ angeben.
Mobil
Fax
E-Mail-Adresse
E-Mail-Adresse wiederholen
Internet
(
Soziale Netzwerke )
Soziale Netzwerke
Sprech- / Öffnungszeiten
Weitere Ansprechpersonen
Geben Sie hier ggf. weitere Personen mit Telefonnummer und E-Mail-Adresse an.
» Informationen zur Person mit Assistenzbedarf
Informationen zur Person
Hier können Sie einige Informationen zu ihrer Person eingeben.
Beschreiben Sie bitte in Stichpunkten Ihre Einrichtung/ Ihren Verein/ Ihre Institution
zusätzliche Informationen
Geburtsjahr
Kategorisierung der Einrichtung
Bitte wählen Sie aus den folgenden Feldern die zutreffenden Kriterien.
Hilfestellung
Assistenz mit Pflegetätigkeit
Assistenz ohne Pflegetätigkeit
Beispiele für Assistenz
... Essen:
- Getränk reichen
- Essen klein scheiden
... Mobilität:
- Rolli schieben
- Personen führen
- Jacke an- / ausziehen
- Schuhe binden
... Medikamente:
- an Einnahme erinnern
... Toilette:
- zur Kabine begleiten
- Tür bewachen
Beispiele für Pflege
...Essen:
- Essen eingeben
- Mund abwischen
... Mobilität:
- Umsetzen (z.B. Rolli/Auto)
... Toilette:
- Knöpfe öffnen
- Urinflasche reichen
- Hilfe beim Hände waschen
Ergänzende Informationen
Einschränkungen
Allergien
Ängste
Hörbeeinträchtigung
Kognitive Einschränkung
Mobilitätseinschränkung
Psychische Beeinträchtigung
Sehbeeinträchtigung
Sonstiges
Ergänzende Informationen
Vorhandene Berechtigungen
EU-Schlüssel
Merkzeichen B / Begleitperson
Parkausweis
Wertmarke für ÖPNV
Ergänzende Informationen
Straße
Einsatzort
PLZ / Ort
» Wer soll im Notfall kontaktiert werden?
Tragen Sie bitte eine Ansprechperson für die Ehrenamtlichen ein, die während der Freizeitaktivität für Rückfragen zur Verfügung stehen.
Sollte der oder die Ansprechpartner_in der Einrichtung (s.o.) dieselbe Person sein, brauchen Sie die Angaben an dieser Stelle nicht zu wiederholen.
Ansprechperson
Anrede / Titel
bitte wählen
Herr
Frau
Divers
Ansprechperson
Vorname
Ansprechperson
Nachname
Beziehung / Funktion
Telefon
Bitte mindestens eines der Felder ›Telefon‹ oder ›Mobil‹ angeben.
Mobil
Fax
E-Mail-Adresse
Internet
(
Soziale Netzwerke )
Soziale Netzwerke
Bitte geben Sie die vollständige WWW-Adresse Ihres Accounts ein.
Sprech- / Öffnungszeiten
Ich möchte jetzt keine Freizeitaktivität eintragen, sondern nur meine Registrierung abschließen
» zum Begleitungsbedarf
Bitte geben Sie hier Informationen zum Assistenzbedarf ein.
HINWEIS:
Sollten Sie
mehrere
Assistensbedarfe haben, empfehlen wir, uns direkt zu kontaktieren, damit wir Ihnen die bestmögliche Unterstützung bieten können.
HINWEIS:
weitere Assistenzbedarfe können Sie bei Bedarf in einem nächsten Schritt hinzufügen.
Oben angegebene Adress- & Kontaktdaten der Einrichtung für den folgenden Assistenzbedarf übernehmen
Die Adress- und Kontaktdaten des Assistenzbedarfes sind identisch zu den oben genannten Daten
Aktivität mit Begleitung
Als Titel eignet sich am besten eine aussagekräftige »Überschrift«, z.B.
- Einkaufsbummel mit Cafébesuch
- Kinobesuch
» Assistenzbedarf
Bitte geben Sie hier einen Text ein, der deutlich macht, welche Tätigkeiten vom Ehrenamtlichen gewünscht werden.
Beschreibung des Assistenzbedarfs
Tag der Begleitung
Uhrzeit (von-bis)
Ort
ggf. Adresse für Navi
Treffpunkt
Mobilität
zu Fuß
ÖPNV
Fahrdienst
privater PKW
Kosten
Anfallende Kosten sollte Begleitung selbst tragen
Kosten werden von mir erstattet
weitere Infos zur Aktivität (z.B. Angaben zu Kosten)
Wünsche an Begleitperson
18 bis 30 Jahre
31 bis 50 Jahre
51 Jahre oder älter
Diverse
Männer
Frauen
x. egal
Bemerkungen zu den Wünschen
» Optionale Information
Vermittlungsprofil
Im Vermittlungsprofil ordnen Sie dem Assistenzbedarf bestimmte Wünsche zu. Mit Hilfe dieser Kriterien gelingt es uns, passende Ehrenamtliche für Sie zu finden. Falls wichtige Informationen in den Listen nicht zur Verfügung stehen, können Sie diese in den jeweiligen Textfeldern ergänzen
Begleitperson
Wünsche an Begleitperson
18 bis 30 Jahre
31 bis 50 Jahre
51 Jahre oder älter
Diverse
Frauen
Männer
Ergänzende Informationen
Zeitlicher Rahmen
Der zeitliche Rahmen beschreibt einige Informationen zum Angebot, die sich rund um das Thema Zeit drehen.
Zeitlicher Rahmen
Weitere Informationen zum zeitlichen Rahmen
» Mitteilung an die Freizeitbörse zur Vermittlung
Hier können Sie uns noch einige Bemerkungen, Hinweise oder Wünsche mitteilen.
» Datenschutz
Unsere Erklärung zum Datenschutz.
Datenschutzerklärung anzeigen
Ich bin mit der Datenschutzerklärung einverstanden.*
» Sicherheitscode
Mit der folgenden Abfrage stellen wir sicher, dass keine automatisierten Programme unsere Datenbank missbrauchen.
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